Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*) / pour la prestation de services (*) ci-dessous :
Commandé le __/__/__*
Reçu le __/__/__*
Nom du consommateur :
Adresse du consommateur :
Signature du consommateur (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :